Data Pernyataan Tidak Mampu

Data Pembuat Pernyataan (Orang Tua / Diri Sendiri)

Data Pihak yang Dibantu (Misal: Anak)

Detail Keperluan & Legalitas

Bagian "Mengetahui" (Otoritas Lokal)

Klik untuk melihat hasil dokumen dan mendownloadnya

Unduh Dokumen

Preview di layar HP mungkin tidak serapi dokumen yang diunduh. Silakan unduh file untuk hasil terbaik.
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap:________________
NIK (No. KTP):________________
Tempat, Tanggal Lahir:________________, ________________
Pekerjaan:________________
Alamat:________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar berasal dari keluarga kurang mampu (ekonomi lemah) dan tidak mempunyai penghasilan yang tetap untuk membiayai kebutuhan sehari-hari maupun kebutuhan pendidikan/kesehatan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, sebagai syarat untuk ________________. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
________________, 2 Juni 2026
Mengetahui,
Ketua RT ________________
( ________________ )
Ketua RW ________________
( ________________ )
Kepala Desa / Lurah ________________
( ________________ )
Yang membuat pernyataan,
________________