Buat Surat Pernyataan Kehilangan Online Cepat & Gratis

Data Pernyataan Kehilangan

Data Pembuat Pernyataan

Nama Lengkap

NIK (No. KTP)

Pekerjaan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat Lengkap (Sesuai KTP)

Data Barang / Dokumen yang Hilang

Nama Barang / Dokumen

Kondisi / Jumlah

Tanggal Kehilangan

Keterangan / No. Seri / Identitas Barang

Tempat Terjadinya Kehilangan

Detail Lokasi & Tanggal Tanda Tangan

Kota Pembuatan Surat

Tanggal Tanda Tangan

Sertakan Materai 10.000 (Opsional)

Klik untuk melihat hasil dokumen dan mendownloadnya

Unduh Dokumen

Preview di layar HP mungkin tidak serapi dokumen yang diunduh. Silakan unduh file untuk hasil terbaik.

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap	:	________________
NIK (No. KTP)	:	________________
Tempat, Tanggal Lahir	:	________________, ________________
Pekerjaan	:	________________
Alamat	:	________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah kehilangan barang/dokumen sebagai berikut :

Nama Barang/Dokumen	:	________________
Kondisi/Jumlah	:	________________
Keterangan/No. Seri	:	________________
Tempat Kehilangan	:	________________
Tanggal Kehilangan	:	2 Juni 2026

Barang/dokumen tersebut benar-benar hilang karena kelalaian/musibah dan bukan karena diperjualbelikan atau digadaikan kepada pihak lain. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

________________, 2 Juni 2026

Yang membuat pernyataan,

________________

Apa itu Surat Pernyataan Kehilangan?

Surat Pernyataan Kehilangan adalah dokumen tertulis yang menerangkan kronologis hilangnya barang berharga atau dokumen penting (seperti KTP, SIM, STNK, BPKB, Kartu ATM, atau Ijazah). Dokumen ini merupakan persyaratan utama sebelum melapor dan membuat Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) di Kantor Kepolisian.

Mengapa Menggunakan Template Surat Pernyataan Kehilangan?

Membantu Anda menyusun kronologis kejadian secara terstruktur.

Mencegah penolakan saat melapor ke pihak kepolisian karena data kurang lengkap.

Mempercepat proses birokrasi di kepolisian maupun instansi terkait (Bank, Samsat, dll).

Tersedia format pengisian yang mudah dipahami dalam hitungan menit.

Bisa langsung dicetak (PDF) untuk dibawa ke Polsek setempat.

Format dan Struktur

Identitas Lengkap Pelapor

Rincian Barang / Dokumen yang Hilang (Nama, Nomor Seri/Identitas)

Kronologis Kejadian (Kapan, Dimana, dan Bagaimana hilangnya)

Pernyataan Bahwa Barang Benar-Benar Hilang (Bukan digadaikan/dijual)

Kesediaan Menerima Sanksi Hukum Jika Memberikan Keterangan Palsu

Tempat, Tanggal, dan Tanda Tangan Bermeterai

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan

Berikut adalah teks draf contoh Surat Pernyataan Kehilangan yang bisa Anda jadikan referensi. Anda bisa membuat versi PDF yang rapi dengan mengisi form di atas.

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Andi Pratama NIK : 3271234567890001 Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 15 Mei 1990 Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. Merdeka No. 45, Bandung Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah kehilangan barang / dokumen penting berupa: - 1 (satu) buah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Andi Pratama - 1 (satu) buah Kartu ATM BCA Nomor: 1234-5678-9012-3456 - 1 (satu) buah Surat Izin Mengemudi (SIM C) atas nama Andi Pratama Adapun barang/dokumen tersebut hilang pada: Hari / Tanggal : Jumat, 11 Agustus 2023 Sekitar Pukul : 19.30 WIB Lokasi Kejadian : Di sekitar area Alun-Alun Kota Bandung Kronologis : Dompet yang berisi dokumen-dokumen tersebut diperkirakan terjatuh dari saku celana saat saya sedang berjalan di area Alun-Alun menuju area parkir kendaraan. Saya sudah berusaha mencari dan menanyakan kepada petugas kebersihan sekitar, namun tidak ditemukan. Saya menyatakan bahwa dokumen tersebut benar-benar hilang karena kelalaian, BUKAN karena digadaikan, disita, atau dipindahtangankan kepada pihak lain. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar / palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pasal 242 KUHP tentang Keterangan Palsu). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar untuk dipergunakan sebagai syarat pembuatan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) di Kepolisian. Bandung, 12 Agustus 2023 Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan & Meterai Rp10.000) Andi Pratama

Tanya Jawab (FAQ)

Apakah surat pernyataan ini sama dengan Surat Kehilangan dari Kepolisian?

Berbeda. Surat ini adalah "Surat Pernyataan" yang Anda buat sendiri sebagai pengantar. Dokumen resmi yang dikeluarkan polisi disebut SKTLK (Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan). Polisi biasanya meminta Anda membuat kronologis tertulis bermeterai sebelum menerbitkan SKTLK, terutama untuk dokumen berisiko tinggi seperti Sertifikat Tanah atau BPKB.

Apakah perlu ditempel meterai?

Sangat disarankan menempelkan meterai Rp10.000, karena Anda membuat pernyataan hukum yang menyatakan barang tersebut benar hilang (bukan digadaikan/dijual). Ini melindungi instansi kepolisian dari laporan palsu.

Ke polisi tingkat mana saya harus melapor?

Untuk kehilangan KTP, SIM, ATM, atau STNK, Anda cukup melapor ke Kepolisian Sektor (Polsek) terdekat dari lokasi hilangnya barang. Namun untuk kehilangan BPKB atau Sertifikat Tanah, biasanya harus melapor ke Kepolisian Resor (Polres) tingkat Kabupaten/Kota.