Buat Surat Pernyataan Domisili Online Cepat & Gratis

Isi Data Domisili

Data Pribadi Pembuat Pernyataan

Nama Lengkap

NIK

Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat Sesuai KTP

Alamat Domisili Saat Ini

Alamat Lengkap Domisili

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kota / Kabupaten

Provinsi

Tinggal Di Sini Sejak (Opsional)

Keterangan Tanda Tangan

Kota Pembuatan Surat

Tanggal Surat

Sertakan Materai 10.000 (Opsional)

Klik untuk melihat hasil dokumen dan mendownloadnya

Unduh Dokumen

Preview di layar HP mungkin tidak serapi dokumen yang diunduh. Silakan unduh file untuk hasil terbaik.

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap	:	................................
NIK	:	................................
Tempat, Tgl. Lahir	:	................................, ................................
Jenis Kelamin	:	................................
Pekerjaan	:	................................
Alamat Sesuai KTP	:	................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini benar-benar bertempat tinggal / berdomisili di:

Alamat Domisili	:	................................
RT / RW	:	................................ / ................................
Kelurahan / Desa	:	................................
Kecamatan	:	................................
Kota / Kabupaten	:	................................
Provinsi	:	................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

................................, 2 Juni 2026
Yang membuat pernyataan,

................................

Apa itu Surat Pernyataan Domisili?

Surat Pernyataan Domisili adalah dokumen yang menerangkan bahwa seseorang benar-benar tinggal atau menetap di suatu alamat tertentu, meskipun alamat tersebut berbeda dengan alamat yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP). Dokumen ini sering dibutuhkan untuk melamar kerja, membuka rekening bank, pendaftaran sekolah (zonasi), atau pendaftaran NPWP.

Mengapa Menggunakan Template Surat Pernyataan Domisili?

Mempermudah pengurusan administrasi bagi pendatang / perantau.

Dapat digunakan sebagai dasar pembuatan Surat Keterangan Domisili dari RT/Kelurahan.

Menghindari kendala saat mendaftar bank atau melamar kerja di luar kota.

Struktur ringkas dan langsung mencakup informasi KTP vs Alamat Tinggal.

Tinggal isi dan unduh tanpa harus menggunakan Microsoft Word.

Contoh Surat Pernyataan Domisili

Berikut adalah teks draf contoh Surat Pernyataan Domisili yang bisa Anda jadikan referensi. Anda bisa membuat versi PDF yang rapi dengan mengisi form di atas.

SURAT PERNYATAAN DOMISILI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Siti Aminah NIK : 3374012345670001 Tempat, Tgl Lahir : Semarang, 20 Mei 1995 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat Sesuai KTP : Jl. Pahlawan No. 10, RT 001/RW 002, Kel. Maju, Semarang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya benar-benar menetap dan berdomisili di alamat berikut: Alamat Domisili : Apartemen Kalibata City Tower A Lantai 10 No. 15 Jl. Raya Kalibata No. 1, Kel. Rawajati, Kec. Pancoran Jakarta Selatan, DKI Jakarta Surat pernyataan ini saya buat dengan tujuan untuk melengkapi persyaratan kelengkapan administrasi Pembukaan Rekening Gaji (Payroll) di Bank Mandiri Cabang Pancoran. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku. Jakarta, 12 Agustus 2023 Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan & Meterai Rp10.000) Siti Aminah

Tanya Jawab (FAQ)

Apakah surat ini sama dengan Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan?

Berbeda. Surat yang Anda buat dari generator ini adalah "Surat Pernyataan" dari diri Anda sendiri. Beberapa instansi swasta (seperti Bank atau HRD Perusahaan) seringkali sudah cukup menerima Surat Pernyataan ini. Namun, untuk urusan pemerintahan, Anda harus membawa surat pernyataan ini ke RT/RW dan Kelurahan untuk ditukar menjadi "Surat Keterangan Domisili" yang resmi dengan kop kelurahan.

Apakah wajib menempelkan meterai?

Ya, penggunaan meterai Rp10.000 sangat disarankan. Hal ini menegaskan bahwa Anda menjamin kebenaran alamat tinggal Anda dan bersedia menerima sanksi hukum jika ternyata Anda memalsukan domisili.

Bisakah surat ini digunakan untuk pendaftaran sekolah sistem zonasi?

Untuk sistem zonasi, biasanya pemerintah daerah mengharuskan Kartu Keluarga (KK) yang sudah berusia lebih dari 1 tahun di wilayah tersebut, atau "Surat Keterangan Domisili" resmi dari Kelurahan akibat keadaan tertentu (seperti bencana/pindah tugas). Surat pernyataan ini bisa digunakan sebagai dokumen pengantar ke Kelurahan.