Pada hari ini, tanggal 2 Juni 2026 bertempat di ________________, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
| 1. Nama | : | ________________ |
| Umur | : | ________________ Tahun |
| Pekerjaan | : | ________________ |
| No. KTP | : | ________________ |
| Alamat | : | ________________ |
Yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
| 2. Nama | : | ________________ |
| Umur | : | ________________ Tahun |
| Pekerjaan | : | ________________ |
| No. KTP | : | ________________ |
| Alamat | : | ________________ |
Yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa telah terjadi perkelahian/pertengkaran antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada:
| Tanggal | : | ________________ |
| Waktu / Jam | : | ________________ |
| Lokasi | : | ________________ |
| Kronologi | : | ________________ |
Kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara kekeluargaan (berdamai) dengan ketentuan sebagai berikut:
- Bahwa kedua belah pihak mengakui telah terjadi perkelahian/pertengkaran dan sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara kekeluargaan dan saling memaafkan.
- Bahwa dengan disepakatinya perjanjian ini, kedua belah pihak berjanji untuk tidak akan saling menuntut baik secara pidana maupun perdata di kemudian hari terkait peristiwa perkelahian tersebut.
- Bahwa segala kerugian materiil maupun immateriil yang timbul akibat perkelahian tersebut dianggap telah selesai dengan ditandatanganinya perjanjian damai ini.
- Bahwa apabila di kemudian hari salah satu pihak melanggar isi perjanjian ini, maka pihak yang dirugikan berhak menempuh jalur hukum yang berlaku.
Demikian Surat Perjanjian Damai ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
MATERAI
10.000
________________
PIHAK KEDUA
________________