Pada hari ini, tanggal 2 Juni 2026 bertempat di ________________, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
| 1. Nama | : | ________________ |
| Umur | : | ________________ Tahun |
| Pekerjaan | : | ________________ |
| No. KTP/SIM | : | ________________ |
| Alamat | : | ________________ |
| Kendaraan | : | ________________ |
Yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
| 2. Nama | : | ________________ |
| Umur | : | ________________ Tahun |
| Pekerjaan | : | ________________ |
| No. KTP/SIM | : | ________________ |
| Alamat | : | ________________ |
| Kendaraan | : | ________________ |
Yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikan permasalahan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada:
| Tanggal | : | ________________ |
| Waktu / Jam | : | ________________ |
| Lokasi | : | ________________ |
Secara kekeluargaan (berdamai) dengan ketentuan sebagai berikut:
- Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan musibah kecelakaan tersebut secara kekeluargaan dan saling memaafkan.
- Bahwa dengan disepakatinya perjanjian ini, kedua belah pihak berjanji untuk tidak akan saling menuntut baik secara pidana maupun perdata di kemudian hari.
- Bahwa segala kerusakan kendaraan maupun kerugian lainnya yang timbul akibat kecelakaan tersebut menjadi tanggung jawab masing-masing pihak atau sesuai dengan kesepakatan ganti rugi di atas.
Demikian Surat Perjanjian Damai ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
MATERAI
10.000
________________
PIHAK KEDUA
________________